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患者様へのお知らせ|乳腺・乳がん検診・神戸市西区 伊川谷病院

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健康診断・人間ドックのご予約フォーム

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後日お電話にて予約日等についての確認のご連絡をいたします。

必須お名前your name  
必須フリガナassumed name  
必須性別gender 男性 女性
必須生年月日birthday
 例:1975/12/01
必須日中の連絡先telephone number
 例:09012345678
※携帯電話など日中連絡のつきやすい番号
メールアドレスemail address
確認のためもう一度confirmation email address
必須郵便番号postcode
 ※例:6512111
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
加入健保名称health insurance society name
 例:○○健康保険組合
保険者番号insurer number
保険記号―番号insurer sign number
保険区分insurance division 被保険者 被扶養者
必須希望検査コースcourse desired
 例:日帰り人間ドック
指定項目がある場合は
その内容をご記入下さいguaranteed entry

例:胃部の検査方法や会社指定コース等
追加オプションadditional option
 
例:子宮がん検診、マンモグラフィー、PSA等
特定健診をご希望の方は
受診券の有効期限expiration date
 例:2015/03/15
必須希望日preferred date 第一希望

第二希望

第三希望

※第三希望まで記入、もしくは希望の曜日など
その他ご質問inquiry body
必須送信確認sending confirm

※このお申込みによりご予約が確定されるものではありません。
※後日お電話にて予約日等についての確認のご連絡をいたします。
※料金・支払い方法は最終確定時に確認させていただきます。


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伊川谷病院

一般病床106床 救急労災指定病院

〒651-2111
神戸市西区池上2丁目4番地の2
TEL 078-974-1117
FAX 078-974-1157

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